グループホームホームみやざわ苑 入居申込

入居要件(※1~6の要件すべてにあてはまるかた)

  1. 要支援2または要介護1~5で、認知症と診断されているかた。
  2. 共同生活をおくることに支障がないかた。
  3. おおむね、見守りや一部介助等で身のまわりのことができているかた。
  4. 暴力行為や自傷行為、迷惑行為がないかた。
  5. 常時医療機関等において治療を必要としないかた。

(入退院が頻回になるような場合は、入居の対象になりません。持病をお持ちの方でも、通院または往診で対応可能であれば問題ありません。)

※入居申し込み後に、身体状況及び健康状態等総合的に勘案し、入居の可否を決定します。

  1. 長岡市民

 

契約・入居までの流れ

1.見   学   随時受け付けております。(受付時間 9:00~18:00)

2.申し込み  持参または郵送で受け付けております。(受付時間 9:00~                                    18:00)

必要書類をご提出していただきます。

(1)入居申込書(グループホームみやざわ苑指定用紙)

(2)診断書(写し可)、診療情報提供書(写し)、主治医意見書(写し)、など 認知症であることを確認できる書類いずれか。

(3)介護保険被保険者証

4.面   談   職員が入居希望者様及びご家族様と面談させていただきます。

5.入居決定   申し込み書類、面談をもとに入居の可否を判断いたします。

6.契   約   契約内容を説明のうえ、入居日を決定いたします。

※申し込み後、要介護度の変更や申し込み取消の際には、必ずご連絡下さい。

 

入居申込み・問い合わせ

 〒940-0233 長岡市栃尾宮沢1778番地

グループホームみやざわ苑 管理者 河村勝彦・諸橋健

電 話 0258-52-0051

FAX 0258-52-2501

(受付時間 午前 9:00~午後6:00)

 

入居申込書ダウンロード

入居申込書・介護支援専門員意見書をご用意いたしました。WORDファイルまたはPDFファイルをプリントしてお使いください。

サービス区分 申込書区分 提出の要否
特別養護老人ホーム 入居申込書 EXCEL PDF
入居申込書記入例 EXCEL PDF
介護支援専門員意見書(両面) WORD PDF
グループホーム 入居申込書 EXCEL PDF
入居申込書記入例 EXCEL PDF
小規模多機能型居宅介護 利用申込書 EXCEL PDF
利用申込書記入例 EXCEL PDF

※特別養護老人ホームとグループホームの「入居申込書」は共通様式です。2つ同時に申込みの場合は必要箇所を記入して1部のみの提出でよいです